会員登録フォーム

ミラホス情報システム部への新規会員登録申請フォームです。会員登録は無料です。病院に勤務する方であれば誰でもご登録可能です。

下記の必要事項をご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンをクリックお願いします。

• 氏名必須

• 法人名必須

• 病院名必須

• 部署必須

• 役職

• サイトURL必須

• メールアドレス必須

• 医療情報システム安全管理責任者必須

  責任者に該当する
  責任者ではない
  

• サイバーセキュリティに関する資格

• 会員規約への同意必須

  会員規約に同意する